市政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案的通知

連政辦發(fā)〔2018〕144號(hào)

各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》已經(jīng)市十四屆政府第28次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

連云港市人民政府辦公室

2018年10月18日

關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號(hào)）精神，更好地發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵(lì)約束作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置，制定我市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案。

一、主要目標(biāo)和基本原則

（一）主要目標(biāo)

全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，按照市委、市政府健康連云港建設(shè)部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式，同時(shí)實(shí)行精細(xì)化管理，確保醫(yī)保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。到2018年，按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到200種以上。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到300種以上，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

（二）基本原則

一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。嚴(yán)格界定基本醫(yī)保責(zé)任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。

二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的激勵(lì)和約束、通過制度化安排激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力。

三是精準(zhǔn)測(cè)算。以既往醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化、醫(yī)療成本變化，兼顧參保人員適度醫(yī)療需求和醫(yī)保基金支付能力，合理確定總額控制指標(biāo)和各種付費(fèi)方式定額標(biāo)準(zhǔn)。

四是統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)。注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，部門協(xié)同，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制

1．改革完善總額控制辦法。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性和約束性，將醫(yī)保付費(fèi)總額控制范圍從住院醫(yī)療費(fèi)用逐步擴(kuò)展到門診醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，實(shí)行病種分值或點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的地區(qū)先行實(shí)施。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

2．合理確定總額控制指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、類別、特點(diǎn)以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)藥分開、分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等因素，通過集體談判協(xié)商，合理確定協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體年度總額控制目標(biāo)。總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。

3．建立健全總額控制激勵(lì)約束機(jī)制。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，健全醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)低于年度總額控制指標(biāo)，根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況，按協(xié)議對(duì)結(jié)余部分按相應(yīng)比例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況，按協(xié)議給予合理比例補(bǔ)償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算年度費(fèi)用后，及時(shí)將自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用作賬務(wù)處理，按財(cái)務(wù)規(guī)定列支，不得長(zhǎng)期掛賬做往來處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間政策之外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4．推行醫(yī)聯(lián)體總額控制付費(fèi)方式。在不改變醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式基礎(chǔ)上，實(shí)行“總額預(yù)付、合理超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)保基金管理方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)進(jìn)行合并計(jì)算，確定醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保費(fèi)用年度預(yù)算額度，并與醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一簽訂結(jié)算協(xié)議，按月預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理；超支由醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算協(xié)議分擔(dān)；結(jié)余由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按機(jī)構(gòu)等級(jí)和功能定位比例分配，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體主動(dòng)開展健康管理，規(guī)范、合理使用醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況的考核，對(duì)醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用年度增幅低于統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增幅的，在次年分配年度總控指標(biāo)時(shí)予以適當(dāng)傾斜。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)住院連續(xù)計(jì)算制度，適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和支付比例差距，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線。

（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

1．?dāng)U大按病種付費(fèi)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。選擇臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費(fèi)范圍。鼓勵(lì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極申報(bào)開展按病種付費(fèi)，當(dāng)年新增按病種付費(fèi)發(fā)生的費(fèi)用可單獨(dú)結(jié)算。

2．加強(qiáng)按病種付費(fèi)規(guī)范化管理。全市統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。

3．合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎(chǔ)，以臨床路徑為指導(dǎo)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力及醫(yī)療費(fèi)用支出水平等，適時(shí)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般2-3年調(diào)整1次。建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實(shí)際水平的，應(yīng)及時(shí)調(diào)查分析原因，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。積極探索并逐步縮小同病種在不同類別、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差距，促進(jìn)分級(jí)診療。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者實(shí)際報(bào)銷額一般不低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%和70%。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（三）探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，并結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系。可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和個(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。

要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、強(qiáng)化病案首頁管理，提高疾病病案歸類管理水平和疾病分組準(zhǔn)確率。加強(qiáng)疾病編碼（ICD-10）、診斷名稱、手術(shù)名稱、手術(shù)碼、各類費(fèi)用信息等數(shù)據(jù)規(guī)范和信息采集，建立服務(wù)于疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）設(shè)計(jì)、開發(fā)和應(yīng)用的信息系統(tǒng)。做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全口徑醫(yī)療服務(wù)信息的收集、匯總、分析，夯實(shí)大數(shù)據(jù)挖掘基礎(chǔ)。逐步統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法，完善成本核算體系。

（四）探索開展病種分值付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。有條件的地區(qū)可探索開展病種分值付費(fèi)，將每一住院病種確定相應(yīng)的分值，根據(jù)出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計(jì)算出總分值；年底清算時(shí)，以地區(qū)總額控制指標(biāo)除以地區(qū)實(shí)際發(fā)生的病種服務(wù)總分值得到每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)分值付費(fèi)。有條件的地區(qū)也可探索采取點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，在確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，年初不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項(xiàng)目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，明確每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。

（五）推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)。將常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥診療服務(wù)納入按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍。到2020年，各統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期用于門診保障的統(tǒng)籌基金占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入30%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

（六）推行特殊疾病住院費(fèi)用按床日結(jié)算。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。

三、配套措施

（一）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。優(yōu)化個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金劃撥結(jié)構(gòu)，提高基金保障效益。

（二）建立健全談判協(xié)商機(jī)制。建立由人力資源社會(huì)保障部門牽頭，衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)和藥品監(jiān)督等多部門參與的會(huì)商機(jī)制，及時(shí)研究和完善醫(yī)保支付政策等。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間談判協(xié)商機(jī)制，通過與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中式組團(tuán)、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別類型組團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體整體組團(tuán)談判協(xié)商，合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制和支付結(jié)算方式等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開、公平、公正的原則，公開議事規(guī)則、年度基金收支和預(yù)算總體安排、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算指標(biāo)核定和實(shí)際執(zhí)行情況等。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從單純的醫(yī)療費(fèi)用控制向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管理向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為全方位監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可探索建立第三方醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制，委托專業(yè)性、權(quán)威性機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。

（四）積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照“分類指導(dǎo)、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費(fèi)等政策銜接聯(lián)動(dòng)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)，擴(kuò)大按病種收費(fèi)的病種數(shù)量，鼓勵(lì)將日間手術(shù)納入按病種收費(fèi)范圍。結(jié)合臨床路徑管理，合理確定按病種收費(fèi)的具體病種。以醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，參考既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用等，測(cè)算確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（五）深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機(jī)制建設(shè)。建立健全區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人員就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

（六）促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)。發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，合理制定差別化的待遇支付政策，引導(dǎo)參保人員小病優(yōu)先到基層就診，形成基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療體系。對(duì)未按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，應(yīng)適當(dāng)降低報(bào)銷比例。衛(wèi)生計(jì)生部門應(yīng)當(dāng)建立完善分級(jí)診療信息平臺(tái)，確保分級(jí)診療行為合理、疾病診斷和轉(zhuǎn)診信息以及患者信息準(zhǔn)確，家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)詳實(shí)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共享。醫(yī)保基金支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例應(yīng)與參保人員在基層就醫(yī)比例保持同步增長(zhǎng)。

（七）支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，確定收、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明晰醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金以及簽約居民各自責(zé)任，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面“守門人”作用。

四、組織實(shí)施

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革工作，在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等部門要根據(jù)各自職能，分工負(fù)責(zé)，合力推進(jìn)改革實(shí)施。各縣區(qū)要按照本實(shí)施方案精神，結(jié)合實(shí)際，抓緊制定本地實(shí)施方案，于2018年年底前報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。

（二）強(qiáng)化部門責(zé)任。人力資源社會(huì)保障部門要牽頭組織深化醫(yī)保支付方式改革工作，會(huì)同相關(guān)部門協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式改革工作，推動(dòng)改革落地落實(shí)。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，配合深化醫(yī)保支付方式改革。價(jià)格部門要加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)督，防止醫(yī)藥價(jià)格不合理上漲。

（三）強(qiáng)化交流評(píng)估。加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革效果評(píng)估，既對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過評(píng)估為完善政策提供支持。