《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案》解讀

醫保支付改革是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。為貫徹落實國家和省文件精神，經市政府研究同意，市政府辦公室正式印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案》。《實施方案》解讀如下：

一、指導思想

全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照市委、市政府健康連云港建設部署，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，進一步加強基本醫療保險基金預算管理，全面推行總額控制下多元復合式醫保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，同時實行精細化管理，確保醫保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

二、主要目標

到2018年，我市按病種付費的病種數達到200種以上；到2020年，我市按病種付費的病種數達到300種以上，按項目付費占比明顯下降。

三、基本原則

《實施方案》明確了進一步深化醫保支付方式改革的四個原則：一是保障基本。這是基本醫保制度定位決定的。二是建立機制。建立醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。三是精準測算。綜合考慮醫療機構服務能力變化、醫療成本變化，合理確定總額控制指標和各種付費方式定額標準。四是統籌聯動。注重醫療、醫保、醫藥各項改革的系統性、整體性、協調性，部門協同，多措并舉，實現政策疊加效應。

四、主要任務

包括5個方面內容：

第一，完善醫保付費總額控制。一是完善總額控制辦法。提高總額控制指標的科學性、合理性和約束性。逐步擴大范圍、鼓勵中醫藥發展。二是合理確定總額控制指標。通過集體談判協商，合理確定協議定點醫療機構、醫聯體年度總額控制目標。適當向基層醫療機構、兒童專科醫療機構等傾斜。三是健全激勵約束機制。明確了醫療機構結余留用、合理超支補償、自身費用列支規則，嚴格控制政策外個人負擔。四是推行醫聯體總額控制付費方式。支持從具體醫療機構的總額付費向緊密型醫療聯合體總額付費逐步轉變。

第二，重點推進按病種付費。下一步的工作方向是擴大范圍與完善機制，同時探索開展其他形式的付費方式。一是擴大實施范圍。堅持“成熟一個納入一個，穩步擴大”的原則，鼓勵醫療機構主動申報本院適宜病種實施按病種付費。二是強化基礎建設。推行電子結算方式。三是科學確定付費標準。明確動態調整時間、盈虧處理辦法和參保人員負擔比例等。

第三，鼓勵有條件的地區試點探索疾病診斷相關分組、病種分值、點數法付費。

第四，開展門診統籌按人頭付費。將常見病、多發病的中醫藥診療服務納入按人頭付費的基本醫療服務包范圍，支持中醫藥發展。到2020年，當期用于門診保障的統籌基金占當年城鄉居民醫保基金收入30%左右。

第五，推行按床日付費。明確對具有“住院周期較長、日均費用較穩定”特點的精神病看護、安寧療護、醫療康復醫療方式推行按床日付費，同時對實施效果進行考核評估。

《實施方案》主要明確了以下七個方面的配套措施：

一是完善醫保支付政策。明確基本醫保重點保障的內容和不予支付的范圍，以及待遇政策調整堅持的原則等。

二是建立健全談判機制。強調建立多部門參與的會商機制、健全醫保經辦機構與定點醫療機構談判機制。

三是強化醫療服務行為監管。明確監管范圍、監管方式方法，提出全面監管、延伸監管、協同監管的要求。

四是穩妥推進醫療服務價格改革。強化政策銜接聯動，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾基本醫療費用負擔總體不增加。

五是深化醫療衛生領域機制建設。建立健全醫療資源配置調控等體制機制，規范實施臨床路徑管理。

六是合力推進分級診療體系建設。運用醫保支付政策杠桿引導基層首診、分級診療。

七是支持家庭醫生簽約服務。將符合規定的家庭醫生簽約服務納入醫保支付范圍，明晰各方責任。

關聯閱讀：《市政府辦公室印發關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施方案的通知》