對市十五屆人大四次會議 第4174號建議的答復

高善超代表：

您提出的關于完善醫保政策促進鄉鎮衛生院可持續發展的建議收悉，經研究，現答復如下：

我市醫保部門一貫重視鄉鎮衛生院發展，在政策制定過程中，充分考慮鄉鎮衛生院的特殊性，積極發揮醫保政策的調節作用，支持鄉鎮衛生院健康發展。市財政、衛健、審計、稅務部門也分別采取措施對鄉鎮衛生院予以支持。

一、加強醫?；鹂傤~預算管理

目前我市實行以區域總額預算為基礎，住院實行DIP付費，門診實行按項目、按總額的多元復合式醫保結算方式，持續推進

醫保支付方式改革。

（一）貫徹落實國家、省、市要求。我市積極落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（蘇發〔2021〕5號）及《江蘇省醫療保障局關于規范醫療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫保發〔2021〕66號）文件精神，加強基金預算管理，守住不發生系統性風險底線，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。市政府辦公室印發的《連云港市促進城鄉居民基本醫療保險健康可持續發展實施方案》（連政辦發〔2024〕27號）中明確嚴格落實居民醫?；鹂傤~預算管理要求，自2024年起3年內，居民醫保基金預算總額指標在2023年居民醫保基金結算總量基礎上保持相對穩定。

（二）合理編制區域總額預算。近年來，我市居民醫保參保人數有較大下降，2024年預計比上年減少10萬人，個人繳費標準保持相對穩定，基金收入與醫療費增長的矛盾較為突出。市醫保部門組織全市統一認識，統一開展總額預算工作。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，結合當年基金收入預算、重大政策調整、上年度及當年統籌基金實際發生情況等因素統籌確定2024年度區域預算總額。同步引入復旦大學醫?？傤~預算精算模型，以宏觀經濟、人口分布流動、疾病譜數據為基礎，定點醫療機構就診人次和費用、醫?；鸾Y算、綜合績效評價等醫保大數據為支撐，依托醫療機構填報的公共衛生指標，通過構建供給方模型、需求方模型、多因素和分級分類數據模型等多個模型，對全市各區域總額預算、定點醫療機構總額預算進行精算。各區域結合統籌基金收入等實際情況，參考精算結果科學合理制定總額預算。

灌云縣從實際出發，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫療服務特點等因素，積極探索創新，實行符合本地實際的醫保支付方式。通過公開平等的談判協商機制，對所轄定點醫療機構城鄉居民醫保門診統籌實行總額預算付費，采用“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，促進醫療機構提高自我管理的積極性，鼓勵醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

（三）注重加強協商溝通。堅持程序公開、公平、公正，完善與定點醫療機構協商機制。兩次召開定點醫療機構見面會，邀請市財政、衛健部門和市人大代表、政協委員參與，全部三級醫院和部分二級、一級及民營醫療機構參加，通報2023年決算清算及2024年總額預算情況，亮家底、聽意見，開展與定點醫療機構協商，達成一致意見。

二、基本醫保政策對鄉鎮衛生院支持情況

（一）DIP支付政策向基層醫院傾斜

為了促進常見病在基層診治，我市在DIP主目錄病種庫中選擇適合基層醫療機構診治的96個病種作為基層病種。選擇基層醫療機構能正常承接的常見病種，參照基層醫療機構的歷史費用，降低二、三級醫療機構病種分值，實行不同等級醫療機構“同病同分值”；同時為向基層引導，選擇部分基層醫療機構有承接能力的病種，通過合理降低二、三級醫療機構的分值降低收治數量，助推分級診療。結合年度統籌基金實際情況及醫療機構實際費用情況開展決算，明確各縣區居民醫?；甬斊诮Y付率過低時，可適當動用累計結余進行補償。較好地保障了基層醫療衛生機構發展。

（二）推行有利于分級診療體系建設的醫保政策

在制定醫保政策過程中充分考慮分級診療體系建設的要求，通過降低基層醫療機構起付標準、提高報銷比例等手段引導參保人員小病優先到基層就診。

1.　實行基層定點就醫。為促進分級診療，我市規定城鄉居民醫保門診統籌僅限在基層定點醫療機構就醫，參保居民到非基層定點醫療機構就醫不享受門診統籌報銷待遇。2020年提高了高血壓和糖尿病待遇，并將門診慢性病申報下放到基層醫療機構，引導參保人到基層醫療機構就醫，為基層醫療機構增加業務量。

2.　實行醫保差別化報銷政策。居民醫保一、二、三級定點醫療機構住院起付線分別為200元、400元、800元，報銷比例分別為85%、75%、65%；門診慢性病報銷比例分別為75%、70%、65%。職工醫保一、二、三級定點醫療機構住院起付線分別為300元、500元、1000元，分段報銷比例分別不低于86%、84%、82%；門診統籌起付線由1500元調整至不高于750元，報銷比例分別不低于70%、65%、60%；門診慢性病報銷比例分別不低于80%、75%、65%。目前基層醫療機構與三級醫院住院醫保報銷比例已拉開最高20個百分點，門診慢性病拉開最高15個百分點，適當提高了基層醫療衛生機構醫保報銷比例，通過政策杠桿逐步推動建立良性基層就醫秩序。由于目前二、三級醫院承擔的主要的醫療診治服務，過高的比例差別會導致參保患者整體的待遇下降。

3.　加強市內轉診管理。鼓勵市內雙向轉診，對符合規定的市內轉診住院患者連續計算起付線，2天內從下級醫療機構轉到上級醫療機構，需要補交起付線，從上級醫療機構轉到下級醫療機構免收起付線。階梯式設置不同級別醫療機構住院起付標準，有利于參保患者輕癥或康復住院就醫向基層醫療機構分流。省醫保局《關于進一步優化異地就醫經辦服務的通知》（蘇醫保辦發〔2022〕28號）文件要求市域內流動就醫“無障礙”，取消跨區域就醫轉診手續，打通統籌區內服務工作的地域限制，市內跨縣區流動人員就診，實行統一分級診療政策，在同等級別醫療機構就醫待遇水平不降低。

（三）保障醫療機構資金撥付。

醫療機構通過對賬平臺和DIP結算平臺按月申報醫保費用，經辦機構根據上級財政部門當月撥付的基金情況，按相關結算辦法統籌安排醫療機構基金每月撥付工作。醫保經辦機構一直堅持統籌安排、合理分配的原則，在最大范圍內保障醫療機構資金按時足額支付。

三、財政部門對鄉鎮衛生院支持情況

財政部門高度重視支持基層醫療衛生機構發展，針對總額預算及分級診療采取了以下措施：

（一）允許適當使用累計結余。各縣區居民醫?；甬斊诮Y付率過低時，允許適當動用累計結余，市財政、醫保部門按照從嚴從緊原則，結合醫療機構實際運營和醫?；鹂傮w運行情況制定方案，適當提高醫?；饘鶎俞t療機構的結付率，推動基層醫療機構健康發展。

（二）引導患者合理就醫。鼓勵各級醫療機構培養引進人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫療服務，滿足群眾醫療需求。提升基層醫療機構服務能力，落實分級診療，引導“小病在基層，大病進醫院”，提高居民醫?；鹗褂眯?。

四、衛健部門對鄉鎮衛生院支持情況

近年來，市衛健委貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛生與健康工作方針，加強基層醫療衛生體系建設，實施衛生人才強基工程，持續提升基層綜合服務能力。2021年，我市被省政府表彰為基層衛生服務能力和隊伍建設成效明顯地方。

（一）推進基層機構提檔升級。開展基層醫療衛生機構基礎設施標準化建設，實施29個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）提檔升級建設項目，已完工13個項目，16個項目正在建設中。加強農村區域性醫療衛生中心和社區醫院建設，全市20個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心被評定為二級醫院服務能力，建成省級農村區域性醫療衛生中心17個、社區醫院33個。持續推進村衛生室能力建設評價工作，建成60個甲級衛生室。市財政對各區（不含贛榆）達到國家能力推薦標準的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每個獎補30萬元；對示范（甲級）村衛生室和社區衛生服務站每個獎補8萬元。

（二）實施衛生人才強基工程。加強人才引進培養，2019年以來，全市鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心招聘人員1256名，招錄農村訂單定向醫學生408名、農村醫學專業學生628名，完成全科醫師規范化培訓201人、全科醫學轉崗培訓940人、助理全科醫生培訓356人。開展能力培訓提升，2019年以來，組織1343人參加基層衛生人才能力提升培訓和基層適宜衛生技術師資培訓，組織3821名基層衛生人員參加基層適宜衛生技術推廣培訓。促進技術下沉共享，2019年以來，全市二級以上公立醫療機構往基層機構下派人員938名，下派人員在基層廣泛開展坐診、會診、手術、講座、查房、帶教，幫助受援單位提高醫療服務能力和水平。

（三）加強基層綜合服務能力建設。開展“優質服務基層行”活動，全市達到“優質服務基層行”服務能力基本標準、推薦標準的基層機構比例分別提高到90.48%、41.9%。實施優質醫療資源下沉行動，推進基層專家工作室和聯合病房建設，目前開設209個基層專家工作室，基層專家工作室覆蓋率76.7%；組建基層聯合病房75個，開設床位533張。在市級醫院設立50個特色科室孵化中心，幫扶基層機構建成125個特色科室，基層特色科室覆蓋率70%，覆蓋面超全省平均水平。

市衛健委還將認真貫徹落實《連云港市基層醫療衛生機構“雙提升”工程實施方案》，在推進基層醫療衛生機構建設提檔升級、加強基層衛生人才隊伍建設、實施優質醫療資源下沉行動等方面推動基層綜合服務能力穩步提升。

五、審計部門對鄉鎮衛生院支持情況

市審計部門高度重視，立足本部門職能，積極支持配合市相關部門開展工作。重點做好以下兩方面工作：一是根據年度審計項目計劃安排，在對市醫保局開展部門預算執行和財政收支等相關審計中，對醫保基金管理和使用情況予以關注；二是結合實際情況，對職能部門內審機構開展或委托開展的醫?；鸸芾砗褪褂梅矫娴膶徲嬳椖?、審計調查事項進行核查和促進成果運用，以促進醫?；鹩行褂?維護公民醫療保障合法權益；三是落實好連云港市醫療保障基金監督管理工作聯席會議成員單位職責，對定點醫療機構審計中發現的醫療保障基金使用、管理方面的問題，定期將問題清單抄送醫保部門，由醫保部門督促整改。

市稅務部門也采取相應措施積極支持鄉鎮衛生院發展。

如上，市醫保等部門均采取相應措施對鄉鎮衛生院予以扶持。但是，推動鄉鎮衛生院發展是一項復雜的系統工程，目前事實存在著諸如大型公立醫院快速膨脹、優質醫務人員和優質資源設備向高等級醫療機構集中、基層醫療機構人力資源弱化、服務能力不足、醫療行為不規范、群眾認同度不強的客觀問題，深化醫保支付方式改革等醫保方面的政策只能引導參保人員合理選擇醫療衛生機構就診，助推分級診療制度的建立，而非決定分級診療制度能否建立的主要因素。下一步，市醫保部門將結合實際情況，繼續在制度設計、總額管理、經辦實施等方面助推分級診療，引導參保人員合理基層就醫，會同衛健、財政部門持續支持鄉鎮衛生院健康有序發展。

感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

連云港市醫療保障局

2024年7月30日

聯 系 人：李昕生

聯系電話：85689001