對市政協十四屆三次會議 第43311號提案的協辦意見

市衛健委：

經研究，現對張根山委員提出的《關于加快城市醫療集團試點建設的提案》提出如下協辦意見，供你單位答復委員時參考：

一、全面推進按病種分值付費（DIP）支付方式改革。醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。2021年以來，我市醫療保障部門全面推行區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP），2023年起全市188家符合條件的開展住院服務的醫療機構全部實施DIP付費，實現醫療機構、住院病種、醫保基金、入組結算四個100%全覆蓋。利用大數據優勢建立醫保支付管理體系，不再以醫療機構為單位確定醫保額度，實現區域總額預算管理，以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，發揮DIP付費方式經濟杠桿。

二、合理設置基層病種。2023年我市全面實施按病種分值付費（DIP）改革工作，全市所有符合條件開展住院服務的醫療機構全面開展DIP付費。為促進分級診療，選擇基層醫療機構能夠承接、不鼓勵三級醫療機構收治的病種作為“基層病種”，通過“基層病種”賦予統一標準分值，在不同級別的醫療機構間實現“同城同病同價”，或適當調整醫療機構等級系數的方式，約束和激勵醫療機構的診療行為，促使資源合理分配，進一步引導患者在基層就醫。

三、落實雙向轉診支持醫聯體建設。實行醫聯體范圍內雙向轉診，由基層醫療衛生機構按規定轉診到上級醫療機構的，其在基層醫療衛生機構收取的起付線累加到上級醫療機構起付線中，由上級醫療機構轉診到基層醫療衛生機構康復、治療的，免收基層醫療衛生機構住院起付線，促進參保人員在醫聯體范圍內住院合理“上下轉診”。

四、合理確定在不同醫療機構就診起付線標準和補償比例，支持分級診療。目前我市已按照分級診療制度建設要求，對不同等級醫療機構分類制定就診起付線和統籌基金報銷比例。城鄉居民醫保門診統籌實行基層定點醫療機構就醫，參保人員在市內門診統籌基層定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用，門診統籌不設起付標準，一個統籌年度內，最高支付限額為800元，實行家庭醫生簽約服務的參保人員最高支付限額為900元。最高支付限額以下，城鄉居民醫保統籌基金支付比例為50%。城鄉居民醫保門診慢性病起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%。城鄉居民醫保住院待遇在一級及以下、二級、三級定點醫療機構起付線分別為200元、400元、800元，起付線以上至30萬元（含）的報銷比例分別為85%、75%、65%。

連云港市醫療保障局　　

2024年6月11日