連醫(yī)保〔2024〕50號對市十五屆人大四次會議第4198號建議的協(xié)辦意見

對市十五屆人大四次會議

第4198號建議的協(xié)辦意見

市衛(wèi)健委：

經(jīng)研究，現(xiàn)對孫穎慧代表提出的《關(guān)于加強建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體的建議》提出如下協(xié)辦意見，供你單位答復(fù)代表時參考：

一、關(guān)于“醫(yī)保基金打包”問題

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的有效舉措，對規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。2021年以來，我市醫(yī)療保障部門全面推行按病種分值付費（DIP）省級試點工作，2023年起全市188家符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全部實施DIP付費，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、住院病種、醫(yī)保基金、入組結(jié)算四個

100%全覆蓋。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立醫(yī)保支付管理體系，不再以醫(yī)療機構(gòu)為單位確定醫(yī)保額度，實現(xiàn)區(qū)域總額預(yù)算管理，以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制，發(fā)揮DIP付費方式經(jīng)濟杠桿。

在按病種分值付費基礎(chǔ)上，針對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等疾病實行按床日付費，并作為定額病種納入DIP付費，定額病種同時公布分值、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，對于因結(jié)算點值降低使定額病種DIP支付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到定額標(biāo)準(zhǔn)的，年度決算時予以補足，以推動多元復(fù)合支付方式改革提質(zhì)增效。

二、關(guān)于“補償政策上下貫通”問題

1. 合理設(shè)置基層病種。2023年我市全面實施按病種分值付費（DIP）改革工作，全市所有符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面開展DIP付費。為促進分級診療，選擇基層醫(yī)療機構(gòu)能夠承接、不鼓勵三級醫(yī)療機構(gòu)收治的病種作為“基層病種”，通過“基層病種”賦予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分值，在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)間實現(xiàn)“同城同病同價”，或適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的方式，約束和激勵醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，促使資源合理分配，進一步引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。

2. 落實雙向轉(zhuǎn)診支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。實行醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)的，其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中，由上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院起付線，促進參保人員在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)住院合理“上下轉(zhuǎn)診”。

3. 合理確定在不同醫(yī)療機構(gòu)就診起付線標(biāo)準(zhǔn)和補償比例，支持分級診療。目前我市已按照分級診療制度建設(shè)要求，對不同等級醫(yī)療機構(gòu)分類制定就診起付線和統(tǒng)籌基金報銷比例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人員在市內(nèi)門診統(tǒng)籌基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，最高支付限額為800元，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員最高支付限額為900元。最高支付限額以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為50%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費用，一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為200元、400元、800元，起付線以上至30萬元（含）的報銷比例分別為85%、75%、65%。

連云港市醫(yī)療保障局　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年6月11日　

聯(lián) 系 人：李玉珍

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