各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市醫(yī)療保障信用體系建設工作方案》已經(jīng)市十四屆政府第44次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

連云港市人民政府辦公室

2019年10月12日

（此件公開發(fā)布）

連云港市醫(yī)療保障信用體系建設工作方案

國家醫(yī)療保障局《關于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號）確定我市為17家國家級醫(yī)保信用體系建設試點城市之一，為探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，切實保障我市醫(yī)保基金安全和醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以培育和踐行社會主義核心價值觀為根本，大力弘揚誠信文化，加快醫(yī)療保障信用體系建設，增強全民維護基金安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平。以建立醫(yī)療保障信用管理系統(tǒng)為核心，通過政府監(jiān)管、行業(yè)自律和社會監(jiān)督，綜合抓好醫(yī)療保障信用制度規(guī)范。建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力，在全社會廣泛形成守信光榮、失信可恥的氛圍。

二、基本原則

（一）堅持部門聯(lián)動、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、分工合作的“管理全方位”原則；

（二）堅持分類指導、分步實施，先易后難、先點后面的“過程全覆蓋”原則；

（三）堅持宣傳教育與制度規(guī)范并重，褒獎守信與懲戒失信并舉的“全民倡誠信”原則；

（四）堅持誠信建設與行政監(jiān)督相結(jié)合，資源共享、互聯(lián)互通的“信息全共享”原則。

三、工作目標

按照“政府推動、部門聯(lián)動、分類指導、循序漸進”的總體要求，在全市醫(yī)療保障領域有序開展信用體系建設工作，培育醫(yī)療保障行業(yè)良好信用，增強人民群眾維護醫(yī)保基金安全的責任意識，充分發(fā)揮信用體系的獎懲作用，逐步建立醫(yī)療保障信用體系的運行機制，形成可推廣、可復制的先進經(jīng)驗在全國推廣。

四、適用對象

（一）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店，醫(yī)保醫(yī)師，在醫(yī)保崗位從業(yè)的藥師、護士等工作人員；

（二）醫(yī)療保險的參保單位和參保人；

（三）參加藥品和耗材集中采購的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)；

（四）參與醫(yī)療保障活動的其他單位和個人。

五、主要任務

建設“六大信用體系，一個信息平臺”，實現(xiàn)醫(yī)療保障領域積分制、全過程、立體化信用管理。

（一）建立醫(yī)療保障信用政策體系。制定配套的制度和相關細則，為信用體系的有效運行提供保障；建立本市醫(yī)保信用綜合評價指標體系，評價指標數(shù)據(jù)抽取和指標評價辦法。（責任分工：市醫(yī)保局、市發(fā)改委負責推動《連云港市醫(yī)療保障信用管理辦法》出臺；市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市人社局配合市醫(yī)保局制定本行業(yè)、本領域信用主體信用評價辦法）

（二）建立醫(yī)療保障信用承諾體系。所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店（簡稱“兩定機構(gòu)”）、相關單位及醫(yī)保從業(yè)人員均須做出信用承諾，簽訂承諾書。信用管理對象應公開承諾，接受社會監(jiān)督，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應在經(jīng)營場所醒目位置懸掛承諾書。信用承諾將納入醫(yī)保信用信息管理平臺統(tǒng)一管理，同時納入市公共信用信息系統(tǒng)，通過“信用連云港”網(wǎng)對外公開，逐步實現(xiàn)網(wǎng)上承諾、動態(tài)更新、網(wǎng)上公開。（責任分工：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局負責本行業(yè)信用主體的信用承諾，市發(fā)改委負責將信用承諾納入市公共信用信息系統(tǒng)）

（三）建立醫(yī)療保障信用歸集體系。建立完善的數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡，通過采集整理醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)院數(shù)據(jù)（含電子病歷、HIS、LIS等院內(nèi)診療系統(tǒng)的全口徑數(shù)據(jù)）、藥店數(shù)據(jù)（進銷存數(shù)據(jù)）、醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)、信用中心數(shù)據(jù)、各委辦局數(shù)據(jù)、其他數(shù)據(jù)等，進行大數(shù)據(jù)分析。探索人臉識別在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的應用。開發(fā)和研究醫(yī)保行為軌跡分析系統(tǒng)、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。（責任分工：市發(fā)改委、市衛(wèi)健委、市人社局配合市醫(yī)保局完成信用主體相關信息的歸集工作）

（四）建立醫(yī)療保障信用評估體系。堅持“標準透明、程序公平、穩(wěn)妥推動”原則，依據(jù)已制定的相關指標要素和評定標準對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護士以及相關從業(yè)人員實行積分制管理。將信用評分結(jié)果納入連云港市公共信用信息系統(tǒng)，探索通過“信用連云港”網(wǎng)對外提供查詢服務。（責任分工：市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局配合市醫(yī)保局制定本行業(yè)領域信用主體信用評估指標）

（五）建立醫(yī)療保障信用獎懲體系。強化信用評估成果應用，對信用好的醫(yī)保參與主體，在醫(yī)療服務、支付標準、政府管理和社會服務等方面給予大力支持，使守信主體得到實惠。通過信譽機制、獎勵機制等方式對主動踐行誠信的醫(yī)保參與主體進行鼓勵，提高參與主體維護誠信的主觀意識。探索完善醫(yī)保誠信體系公示制度。通過行政性懲戒、司法性懲戒、市場性懲戒以及通過信用信息廣泛傳播形成社會性懲戒等方式，對失信者及其失信行為形成“一處失信、處處被動”聯(lián)合懲戒機制。積極推動將醫(yī)療保障領域的欺詐騙保行為納入全市信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。（責任分工：市公安局、市發(fā)改委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委負責對本行業(yè)本領域信用信息應用的具體實施）

（六）建立醫(yī)療保障信用共享體系。通過醫(yī)療保障信用信息系統(tǒng)與市公共信用信息系統(tǒng)的有效對接，形成跨部門、多渠道的信息整合平臺及聯(lián)動管辦機制。通過信息共享、監(jiān)管協(xié)同、聯(lián)合獎懲，構(gòu)建全周期閉環(huán)式的信用監(jiān)管模式。（責任分工：市醫(yī)保局負責組織全市醫(yī)療保障信用主體信用信息征集、推送和發(fā)布，市發(fā)改委負責信用信息的共享）

（七）搭建醫(yī)療保障信用管理平臺。通過六大體系建設，運用網(wǎng)絡信息化管理搭建醫(yī)療保障信用信息管理平臺。平臺應對信用管理對象的歷史誠信檔案、當前誠信信息進行詳盡記錄，為實現(xiàn)評估、獎懲、披露提供重要決策基礎，使醫(yī)保誠信管理有理有據(jù)。通過平臺的有效運行和積分量化，及時向社會公布信用管理對象差異化的誠信水平，便于社會監(jiān)督。（責任分工：市財政局負責保障醫(yī)療保障信用信息管理平臺的建設資金；市醫(yī)保局負責實施平臺建設和管理）

六、工作步驟

（一）啟動階段（2019年10月上旬）。成立領導小組，制定工作方案，細化分解工作任務，明確職責。

（二）調(diào)研階段（2019年10月）。遴選合作伙伴，落實資金來源，完成信息系統(tǒng)項目招投標。開展信用體系需求調(diào)研，研究信用指標體系、確立信用信息歸集模式、設計信用主體征信模型和行為量化積分評價標準等。

（三）實施階段（2019年11月至2020年12月）。

1.　初步實施階段（2019年11月至2020年6月）。完成醫(yī)保基金監(jiān)管相關配套信息系統(tǒng)的開發(fā)、完善和優(yōu)化。出臺醫(yī)保信用體系建設主體文件，確立以定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)護人員為信用主體的評價、獎懲辦法。

2.　擴大實施階段（2020年7月至12月）。擴大信用主體范圍，向流通企業(yè)、藥師、醫(yī)藥機構(gòu)管理人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部人員等擴展，建立覆蓋全市的信用信息數(shù)據(jù)庫，逐步形成跨部門、多渠道聯(lián)動管辦機制和信息共享機制。

（四）評估階段（2020年7月至2021年1月）。針對項目實施的不同階段開展評估。邀請相關領導和專家進行現(xiàn)場評估，及時對指標體系進行偏差糾正，確保系統(tǒng)運行扎實有效。

（五）總結(jié)階段（2021年2月至2021年6月）。完善和總結(jié)信用體系建設推進機制、實施流程和制度措施，建立信用體系建設長效機制。

七、工作要求

醫(yī)療保障信用體系建設工作時間緊，任務重，各縣區(qū)、各相關部門要進一步增強緊迫感和責任感，確保工作圓滿完成。

（一）提高認識，加強領導。要高度重視，充分認識醫(yī)療保障信用體系建設的重要性和艱巨性，把醫(yī)療保障信用體系建設作為維護人民群眾利益的一項“民心工程”。主要領導要親自過問，分管領導要具體負責方案制定，及時協(xié)調(diào)解決人員、經(jīng)費、技術支持等方面的實際困難，做到思想認識到位、組織領導到位、目標任務到位、工作措施到位。

（二）明確任務，狠抓落實。要加強督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，認真組織整改。要理清思路，倒排日程，把試點工作做細、做實。要把醫(yī)療保障信用體系與打擊欺詐騙保專項行動結(jié)合起來，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供制度保障。要堅持抓基層、打基礎，指導督促試點單位建立健全信用檔案和各項內(nèi)控制度，夯實信用體系建設的工作基礎。

（三）強化宣傳，營造氛圍。要全方位、多形式開展宣傳活動，把宣傳教育工作貫穿醫(yī)療保障信用體系建設始終。要對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及從業(yè)人員、參保人、參保單位等醫(yī)保信用管理對象進行誠信教育，自覺簽署《誠信合規(guī)使用醫(yī)保基金承諾書》，使醫(yī)保誠信體系鼓勵誠信、懲治失信的管理理念深入人心，增強醫(yī)保信用管理對象誠信意識，營造誠信守法的社會氛圍。

　　　　關聯(lián)閱讀：關于《連云港市醫(yī)療保障信用體系建設工作方案》的政策解讀