各縣、區人民政府，市各有關單位：

《連云港市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市十五屆政府第17次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 連云港市人民政府辦公室

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2022年12月16日

（此件公開發布）

連云港市建立健全職工基本醫療保險門診

共濟保障機制實施細則

為貫徹落實《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）要求，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，結合我市實際，制定本實施細則。

一、總體要求

認真貫徹落實國家關于深化醫療保障制度改革的部署要求，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，按照“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，健全職工醫保門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

二、主要內容

（一）提高職工醫保門診統籌待遇

職工醫保門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍，政策范圍內醫療費用統籌基金支付比例不低于60%，適當向退休人員傾斜。職工醫保門診統籌起付標準、最高支付限額及報銷比例規定如下：

	起付 標準	最高支付限額	報銷比例
			一級及以下醫療機構	二級醫療機構	三級醫療機構
在職人員	750元	6000元	70%	65%	60%
退休人員	600元	6000元	75%	70%	60%
建國前老工人	600元	7000元	75%	70%	60%

職工醫保門診統籌起付標準、最高支付限額、報銷比例等可根據我市經濟社會發展水平和醫保基金運行情況，由市醫保局會同相關部門適時進行動態調整。

加快建立處方流轉平臺，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，規范推進符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

（二）規范職工醫保門診慢特病保障

實施全省統一的門診慢特病制度，逐步規范門診慢特病病種范圍。按照全省統一部署，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢性病保障范圍；對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。我市原則上不再自行增加門診慢特病病種，現有門診慢性病保障水平低于改革后門診統籌待遇水平的門診慢性病病種，穩妥有序過渡到按職工醫保門診統籌保障。

（三）調整統籌基金和個人賬戶結構

在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員按照8%（在用人單位不含生育保險費率的醫保繳費率與職工個人繳費率之和基礎上，降低1個百分點）的繳費比例繳納基本醫療保險費，除按規定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統籌基金；調整職工醫保退休人員個人賬戶劃撥比例。結構調整后增加的統籌基金，主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。

（四）改進個人賬戶計入辦法

科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工、靈活就業人員個人賬戶每月計入標準為本人參保繳費基數的2%。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度為我市根據本實施細則實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。參保人員醫療保險狀態由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

（五）規范個人賬戶使用范圍

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械和醫用耗材的范圍由省統一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險（大額醫療費用補助）、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

三、配套機制

（一）加強醫保基金監督管理

完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。嚴格落實個人賬戶使用管理規定，做好收支信息統計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫療費用保障具體情況。將門診統籌基金使用情況納入定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理。建立醫保基金安全防控機制以及個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。將門診醫療費用納入醫保基金智能監控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現智能監控疑點早發現和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高基金綜合監管水平，確保基金安全高效、合理使用。

（二）優化醫藥服務管理和醫保公共服務

建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入保障范圍。

完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫藥服務納入協議管理內容。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。發揮門診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，健全完善基層醫療衛生服務體系。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。加快全省統一的醫療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門診費用聯動監管。

（三）完善與門診共濟保障相適應的付費機制

嚴格執行醫保基金預算管理制度，完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

四、組織實施

（一）加強組織領導

建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各縣區要高度重視，切實加強領導，建立協調機制。市醫保局、市財政局要會同相關部門加強對各縣區的工作指導，上下聯動，形成合力，確保改革目標如期完成。

（二）積極穩妥推進

各相關部門要密切配合，確保改革穩妥推進。醫保部門要牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制工作；財政部門要配合做好醫保基金的監督管理工作；衛生健康部門要加強定點醫療機構的服務能力建設和監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，配合做好處方流轉工作，推進長處方規范管理，為參保人員提供優質醫療服務；市場監管部門要加強零售及使用環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為；人力資源社會保障部門和統計部門要及時統計、提供基本養老金平均水平、全口徑城鎮單位就業人員年平均工資等相關數據；稅務部門要做好醫療保險費征收工作。

（三）注重宣傳引導

創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

本實施細則自2023年1月1日起施行。

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